Ontruimingsformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Uitvaartondernemer*

Contactpersoon*

E-mailadres*

Begraafplaats*

Grafnummer*

Datum begrafenis*

Tijd*

Soort graf*

Keldergraf

Grondgraf

Er ligt begraven*

Geboren*

Overleden*

Omschrijving gedenkteken*

Materiaal*

Geleverd door*

Er wordt bijbegraven*

Geboren*

Overleden*

Relatie tot / er ligt begraven*

Relatie tot de overledene*

Dhr./Mevr.*

Naam*

Adres

Straat + huisnummer Postcode Stad

Telefoon*

Mobiel*

E-mailadres*

Correspondentiewijze*

graag dit e-mailadres gebruiken voor verdere correspondentie over de vervolgwerkzaamheden

graag het post adres gebruiken voor verdere correspondentie over de vervolgwerkzaamheden

Opmerkingen